李凯医生的科普号

在恶性肿瘤的治疗中，全身化学药物治疗（简称化疗）可成功地缩小、甚至消除瘤块、甚至治愈疾病，却也会损伤人体的正常细胞，带来呕吐、脱发、白细胞下降等不良反应。因此，化疗的艺术就在于最大程度地发挥效力和减低毒性，即：“充足用药、及时停止”。那么，化疗应多长时间为好呢？这取决于三方面的因素：肿瘤性质、病人体质和治疗药物。首先说说某些细胞增殖快的肿瘤。如：某些高度恶性淋巴瘤、小细胞肺癌、睾丸精原细胞瘤、绒癌等。这些肿瘤生长迅速、对药物也敏感、容易被化疗“彻底摧毁”，其特点是“不退则进”。化疗是其主要治疗手段，开始治疗就要“除恶务尽”，若中途停止、使其卷土重来，往往会诱发肿瘤抗药能力、再难彻底控制。因此，治疗原则应是“不治则以、治则必足”，在体质允许的情况下，一定要给予足够的巩固化疗、争取痊愈。与上述相反，另一类肿瘤的细胞增殖并非很快、对化疗也并不敏感。例如：肝癌、肾透明细胞癌等。目前现有的化疗药物对这类肿瘤的作用往往不大，即使增加剂量、延长时间，恐怕也是毒性增加多而疗效增加少、徒添了痛苦和经济负担。因此，化疗原则应是“减轻痛苦、点到为止”，即：化疗往往用于当肿瘤疯狂进展时对它进行压制、缓解患者痛苦，而并非争取彻底治愈的手段。化疗也很少被单独用于此类肿瘤，而是与靶向、免疫治疗等联合应用，以求得最好效果。那么，对于性质介于以上两者之间的其他大多数肿瘤，如非小细胞肺癌、乳腺癌和胃癌、食管癌、大肠癌等消化道肿瘤及卵巢癌等生殖系统肿瘤，怎样的化疗最合理呢？ 这时的情况就比较复杂了。首先，如果患者已手术、主要瘤体已被切除，药物的作用是清除体内可能残存的散在肿瘤细胞，此时的化疗称作“辅助化疗”，其术后用药的时间不宜无限延伸、而是要有一个合理的时限，以保证既对病人“基本保险”，又不致造成多余的痛苦。通过长时间、大量病例经验和教训的总结，人们大致找出一些规律，如：非小细胞肺癌术后可进行4-6个周期化疗、卵巢癌需进行6-8个周期的化疗等。但这并非一成不变，如果患者体质较差，则需适当缩短时间、减少用药；反之，若肿瘤具有“高危险因素”，如恶性程度高、临床分期晚、肿瘤生长快等，则需追加更多的化疗周期。各种肿瘤的“高危险因素”不尽相同、又有某些共性所在，及时发现并正确评估它们正是化疗艺术中的精髓之一。随着科学技术的发展，人们也发现了一些可以早期提示肿瘤复发和转移的“标志”，动态观察它们也有助于评估复发危险、决定是否停止或继续化疗。另外，更精细的影像学检查方法（如PET CT检查）也能帮助更早地发现微小转移或残留病灶。对于手术后复发、转移或就诊时不能切除的肿瘤，化疗多是为了使肿瘤缩小、稳定，以争取长期维持。这时的化疗称作“姑息化疗”。事实上很难统一规定姑息化疗的时间，因为这种化疗会在“人瘤共存”中进行，目的多是为了长期抑制（并非消灭）肿瘤、使之与人体处于一种平衡稳定状态。故其一般原则应该是“压制肿瘤发展、维持长期稳定、保证生活质量”，即：肿瘤发展时积极治疗、肿瘤稳定时减量、推迟甚至暂停化疗。那么，是不是“生命不息、化疗不止”呢？也并非如此。尤其是随着抗瘤效应独特、毒副作用较轻的基因靶向治疗、抗血管生成剂等新药的出现，已使得肝癌、肺癌、胃肠道癌等肿瘤的疗效大大改善，现代治疗也越来越发展为以化疗压制肿瘤快速生长、用新药维持长期稳定的模式，以便“快药快用、慢药慢用”、优势互补、相得益彰，获得最大的抗瘤效果、最小的毒副作用和最好的生活质量。 综上所述，对“化疗到底打得多久”的问题，应该“因人而异、因病而异、因药而异”，不能一概而论。即：能根治时宜“穷追猛打”、需维持时需“细雨和风”，同时还要配合免疫支持、姑息减症、心理关爱等多种手段。每个医生也应记住现代治疗的任务已非简单的“治愈”，而是“有时去治愈、常常去帮助、总是去安慰”，这样才能使患者在整个病期中获得最全面的辩证施治，自己也成为一个能明明白白看病的好医生。

理论上抗血管生成药在有效的情况下可以长期维持使用。如果维持使用期间出现耐药，肿瘤进展了，就需要停止使用，更换其他治疗方式。如果出现不能耐受的毒性，此时再有效也需要停止使用。如果患者的经济条件不允许，也只能停药了。毕竟抗血管生成药的价格比传统化疗药贵一些。应用抗血管生成药时，最重要一点是需要随时监测肿瘤细胞的血管状态，评估肿瘤是在苏醒状态还是休眠状态。如果肿瘤出现复发迹象，应该及早采取措施或者更换治疗方案，或者在使用抗血管生成药物同时加用其他药物。

当抗血管生成药导致心率加快或者心肌缺血时，通过放慢输液速度可以缓解。对于体质特殊的患者，如果通过该方法行不通，可以先暂停输液。同时可以应用营养心肌的药物，或者普通的降低心率的药物就可以改善。应用抗血管生成药的另外一个副作用就是引起出血，严重者甚至会出现大咯血，对于这种情况，医生使用前会综合评估，如果使用中出现出血，首先要停用药物，采取止血措施，防止出现较严重的出血。抗血管生成药的副作用一般是可逆、可恢复的，所以患者很少会因为毒副作用而停药。

从大规模临床研究看，目前没有证据显示，抗血管生成药与化疗药联合使用会加重副作用。抗血管生成药对心血管系统会有比较突出的干扰，但治疗肺癌的化疗药中对心血管毒性较大的药较少。但抗血管生成药治疗其他肿瘤时，与心脏毒性较大的药物联合应用例如蒽环类药物，毒副作用可能会增加，所以在这些肿瘤的应用上要更加谨慎。本文系李凯医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

抗血管生成药的副作用比传统的化疗药要轻，主要集中在心血管系统，比如患者以前有高血压，使用抗血管生成药后，可能导致高血压加重。如果用药前有心脏的病变，用药后可能导致心脏症状加重，例如心率加快，心肌缺血等。另外，国外有报道，抗血管生成药物导致蛋白尿、肾脏的供血改变等病例。考虑到国人体质与西方人的差别，国产药副作用会更轻。本文系李凯医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

抗血管生成药可以与厄洛替尼，吉非替尼等靶向药联合使用吗？抗血管生成药主要是与化疗药联合使用，但最近有研究发现其和厄洛替尼等靶向药联合使用也可以提高疗效。单用靶向药时肿瘤无进展生存时间（肿瘤不发展的时间）是9.7个月，联合应用后肿瘤无进展生存时间可以延长至16个月，所以，抗血管生成药锦上添花的作用不仅仅局限在化疗，其与肿瘤表皮生长因子抑制剂（厄洛替尼等靶向药）等也有协同作用。 抗血管生成药经常与化疗联合使用，效果怎么样？联合使用虽然不能让肿瘤在短时间内迅速缩小，但是它可以长期压制肿瘤，不让肿瘤增大和复发，进而让患者能够带瘤生存，即患者没什么症状，像正常人一样生活。而这种状况可以延长很久，这是联合使用的优势。本文系李凯医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

什么时候应用抗血管生成药呢？患者确诊后就可以使用吗? 抗血管生成药应该在有效的放化疗基础上使用，它起到锦上添花而不是雪中送炭的作用。化疗毒副反应比较大，所以不能无限制使用化疗，而抗血管生成药的毒性比较小，所以它可以在化疗结束后一直使用下去，我们称之为维持治疗。 应用抗血管生成药之前要做哪些检查？需要做基因检测吗？ 抗血管生成药目前没有针对明确的肿瘤驱动基因，所以对于其疗效，只能采用动态观察。例如我们看到血液中活化的血管内皮的水平下降，那么治疗就是有效果的。同时需要监测肿瘤内部的血液供应，因为压制了肿瘤的血液供应，往往预示有很好的效果。本文系李凯医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

哪些患者适合使用抗血管生成药治疗呢？原则上讲，只要是有血管的肿瘤使用抗血管生成药都会有效，因为肿瘤细胞都是靠血管供应营养物质而生长的。但是，化疗有效的患者才宜使用抗血管生成药。抗血管生成药也会引起一些血管问题，所以靠近大血管的肿瘤应用起来要慎重。总而言之，其最适合经过传统化疗后、肿瘤被打压得非常小时的强功固效治疗。所有类型的肺癌患者都可以使用抗血管生成药吗？需要从两方面考虑。一方面是药物的毒副作用，有一些抗血管生成药可能会引起出血，所以靠近大血管的肿瘤、尤其是有出血倾向的，要慎重。另一方面我们要从疗效考虑，医生会选择血管供应丰富，或者外周血中有很多血管内皮细胞，聚集到肿瘤附近、形成新生血管的肿瘤。如果有这种现象，应用抗血管生成药物会取得非常好的疗效。本文系李凯医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

什么是抗血管生成药？它是如何治疗肺癌呢？抗血管生成药是一种血管靶向药、与传统治疗肺癌的药物不同；后者是人们常说的化疗药，主要打击肿瘤细胞、具有很强细胞毒性，最初往往可杀灭部分肿瘤细胞，我们可以看到肿瘤细胞缩小了，但却不能完全清除掉，医学上称这种现象叫“部分缓解”。如果可以一直维持在部分缓解、保持人瘤共存的状态是最好的，但往往事与愿违：当化疗停止后，肿瘤细胞会快速生长。研究发现，肿瘤快速生长最重要的原因是肿瘤细胞得到了营养支持，即肿瘤细胞周围出现很多新生的血管，这些血管像“粮草后勤”一样，让肿瘤细胞死灰复燃，所以治疗肿瘤不仅要杀灭肿瘤本身，还要关注肿瘤其生长环境。抗血管生成药就是打击肿瘤周围的新生血管、改变肿瘤生长微环境的药物，就像我们打击敌人的部队，如果没有切断它的粮草供应，它终会死灰复燃。抗血管生成药与厄洛替尼、吉非替尼等靶向药有什么区别？厄洛替尼、吉非替尼等药物的作用点是肿瘤本身。肿瘤细胞的受体像钥匙孔一样，靶向药就像一把钥匙，对准肿瘤受体，进而进行治疗。抗血管生成药的作用点在肿瘤血管网的内皮细胞上，它攻击的是肿瘤的微环境。抗血管生成药的治疗效果怎么样？抗血管生成药的作用是掐断敌人的粮草、化疗药是打击敌人的军团，只有既打击敌人的军团又掐断它的粮草，才能收到最好的效果，所以抗血管生成药必须和化疗药联合使用、单独使用抗血管生成药的效果并不好。最新的临床试验显示，无论是在短期的效果还是维持肿瘤长期稳定方面，联合使用都比单独使用传统化疗的效果好。本文系李凯医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

Part 1 哪些患者适合抗血管生成药？好大夫在线：什么是抗血管生成药？它是如何治疗肺癌呢？李凯教授：抗血管生成药是一种血管靶向药，它与传统治疗肺癌的药物不同。传统治疗肺癌的药物就是人们常说的化疗药，它主要打击肿瘤细胞，但具有很强细胞毒性。化疗最初往往可以将部分肿瘤细胞杀灭，但经过一段时间，肿瘤细胞会耐药。有些肿瘤细胞经过化疗后会进入慢增殖状态，我们可以看到肿瘤细胞缩小了，但却不能完全清除掉，医学上称这种现象叫“部分缓解”而不是“完全缓解”。如果可以一直维持在部分缓解、保持人瘤共存的状态是最好的，但往往事与愿违：当化疗停止后，肿瘤细胞会快速生长。这种抵抗有很多原因，研究发现，其中最重要的原因是肿瘤细胞得到了营养支持，即肿瘤细胞周围出现很多新生的血管，这些血管像“粮草后勤”一样，让肿瘤细胞死灰复燃，所以治疗肿瘤不仅要杀灭肿瘤本身，还要关注肿瘤周围的生长环境。抗血管生成药就是打击肿瘤周围的新生血管，改变肿瘤生长微环境的药物。微环境对于肿瘤生长非常重要，就像我们打击敌人的部队，如果没有切断它的粮草供应，它终会死灰复燃。好大夫在线：抗血管生成药与厄洛替尼、吉非替尼等靶向药有什么区别？李凯教授：厄洛替尼、吉非替尼等药物的作用点是肿瘤本身。肿瘤细胞的受体像钥匙孔一样，靶向药就像一把钥匙，对准肿瘤受体，进而进行治疗。抗血管生成药的作用点在肿瘤血管网的内皮细胞上，它攻击的是肿瘤的微环境。好大夫在线：抗血管生成药的治疗效果怎么样？李凯教授：抗血管生成药的作用是掐断敌人的粮草、化疗药是打击敌人的军团，只有既打击敌人的军团又掐断它的粮草，才能收到最好的效果，所以抗血管生成药必须和化疗药联合使用，而单独使用抗血管生成药的效果并不好。最新的临床试验显示，无论是在短期的效果还是维持肿瘤长期稳定方面，联合使用都比单独使用传统化疗的效果好。Part 2 哪些人适合抗血管生成药？好大夫在线：哪些患者适合使用抗血管生成药治疗呢？李凯教授：原则上讲，只要是有血管的肿瘤使用抗血管生成药都会有效，因为肿瘤细胞都是靠血管供应营养物质而生长的。但是，化疗有效的患者才宜使用抗血管生成药。抗血管生成药也有适应症，因为它本身会引起一些血管问题，所以靠近大血管的肿瘤应用起来要慎重。总而言之，抗血管生成药最适合经过传统化疗后，肿瘤被打压得非常小，然后通过它进行强功固效的患者。好大夫在线：所有类型的肺癌患者都可以使用抗血管生成药吗？李凯教授：需要从两方面考虑。一方面是药物的毒副作用，有一些抗血管生成药可能会引起出血，所以靠近大血管的肿瘤、尤其是有出血倾向的，要慎重。另一方面我们要从疗效考虑，医生会选择血管供应丰富，或者外周血中有很多血管内皮细胞，聚集到肿瘤附近、形成新生血管的肿瘤。如果有这种现象，应用抗血管生成药物会取得非常好的疗效。好大夫在线：什么时候应用抗血管生成药呢？患者确诊后就可以使用吗?李凯教授：抗血管生成药应该在有效的放化疗，或者有效的其他治疗的基础上使用，它起到锦上添花而不是雪中送炭的作用。值得注意的是，化疗毒副反应比较大，所以不能无限制使用化疗，而抗血管生成药的毒性比较小，所以它可以在化疗结束后一直使用下去，我们称之为维持治疗。好大夫在线：应用抗血管生成药之前要做哪些检查？需要做基因检测吗？李凯教授：抗血管生成药目前没有针对明确的肿瘤驱动基因，所以对于其疗效，只能采用动态观察。例如我们看到血液中活化的血管内皮的水平下降，那么治疗就是有效果的。同时需要监测肿瘤内部的血液供应，因为压制了肿瘤的血液供应，往往预示有很好的效果。Part 3抗血管生成药+化疗 治疗效果更好！好大夫在线：抗血管生成药可以与厄洛替尼，吉非替尼等靶向药联合使用吗？李凯教授：抗血管生成药主要是与化疗药联合使用，很少与厄洛替尼、吉非替尼等靶向药联合使用。但最近有研究发现，抗血管生成药和厄洛替尼等靶向药联合使用，也可以提高疗效。单用靶向药时肿瘤无进展生存时间（肿瘤不发展的时间）是9.7个月，联合应用后肿瘤无进展生存时间可以延长至16个月，所以，抗血管生成药锦上添花的作用不仅仅局限在化疗，其与肿瘤表皮生长因子抑制剂（厄洛替尼等靶向药）等也有协同作用。好大夫在线：抗血管生成药经常与化疗联合使用，效果怎么样？李凯教授：联合使用的效果就是能够延长患者远期生存时间。具体而言，联合使用虽然不能让肿瘤在短时间内迅速缩小，但是它可以长期压制肿瘤，不让肿瘤增大和复发，进而让患者能够带瘤生存，即患者没什么症状，像正常人一样生活。而这种状况可以延长很久，这也是联合使用的优势。Part 4 联合化疗，副作用会更大吗？好大夫在线：抗血管生成药有哪些副作用？李凯教授：它的副作用比传统的化疗药要轻，主要集中在心血管系统，比如患者以前有高血压，使用抗血管生成药后，可能导致高血压加重。如果用药前有心脏的病变，用药后可能导致心脏症状加重，例如心率加快，心肌缺血等。另外，国外有报道，抗血管生成药物导致蛋白尿、肾脏的供血改变等病例。考虑到国人体质与西方人的差别，国产的抗血管生成药副作用会更轻。好大夫在线：抗血管生成药与化疗药联合使用，会加重副作用吗？李凯教授：从大规模临床研究看，目前没有证据显示，两者联合使用会加重副作用。抗血管生成药对心血管系统会有比较突出的干扰，但治疗肺癌的化疗药中对心血管毒性较大的药较少。当抗血管生成药与其他心脏毒性较大的药物联合应用时，危险度可能会增加。好大夫在线：应用抗血管生成药出现副作用后该怎么办？李凯教授：当抗血管生成药导致心率加快或者心肌缺血时，通过放慢输液速度可以缓解。对于体质特殊的患者，如果通过该方法行不通，可以先暂停输液。同时可以应用营养心肌的药物，或者普通的降低心率的药物就可以改善。应用抗血管生成药的另外一个副作用就是引起出血，严重者甚至会出现大咯血，这种副作用主要出现在国外产的抗血管生成药中。对于这种情况，医生使用前会综合评估，如果使用中出现出血，首先要停用药物，采取止血措施，防止出现较严重的出血。抗血管生成药的副作用一般是可逆、可恢复的，不像化疗药物会累积毒性，所以，患者很少会因为毒副作用而停药。好大夫在线：抗血管生成药应用多久之后可以停药？李凯教授：理论上抗血管生成药在有效的情况下，可以长期维持使用。如果维持使用期间出现耐药，肿瘤进展了，就需要停止使用，更换其他治疗方式。如果出现不能耐受的毒性，此时再有效也需要停止使用。如果患者的经济条件不允许，也只能停药了。毕竟抗血管生成药的价格比传统化疗药贵一些。应用抗血管生成药时，最重要一点是需要随时监测肿瘤细胞的血管状态，评估肿瘤是在苏醒状态还是休眠状态。如果肿瘤出现复发迹象，应该及早采取措施或者更换治疗方案，或者在使用抗血管生成药物同时加用其他药物。好大夫在线：抗血管生药的费用大概是多少？可以报销吗？李凯教授：各地的医保有一定差异，所以费用也有所不同。部分省份已经将抗血管生成药物纳入了医保。我们希望随着此种药物优势人群的明确，我们应该越治疗越精。现在讲究精准医疗，抗血管生成治疗也要“精准化”，将药物给最适合的人群，医保的负担也会相应减少。我们希望抗血管生成药可以像化疗药一样全面进入医保，给更多的病人创造更多的治疗机会。